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第十五届“走进美妙的数学花园”总展示交流活动 学生健康情况登记表

第十五届“走进美妙的数学花园”总展示交流活动

学生健康情况登记表

学生姓名:            性别:            年龄:          地区:            

学校名称:                           

疾病

疾病

哮喘



风湿病



水痘(是否得过)



感冒(经常)



糖尿病



扁桃体炎



耳感染



百日咳



心脏病



先天性畸型



肝炎



手术



肺炎



其他



 

您的孩子是否有生理上疾病?是:____ 否:____  如果有,请说明:__________________

您的孩子是否晕车?     是:          否:      

有无药物、植物、食品或其他过敏现象:                           

其它健康问题:____________________________________

 

 

承 诺 书

   子女及本人在表格内填写的各项内容是真实的。允许子女参加该活动,并在其参加活动前做好遵纪守法、听从指挥、安全防范、健康卫生等基本常识的教育工作。针对子女身体的实际状况,帮助准备相应的预防药品、物品等。

    本人承诺以上所填信息均属实。法定监护人签字:              

联系电话:               

年   月   日